“保肛无极限”-----腹腔镜下经括约肌间切除(ISR)超低位保肛术东南大学附属中大医院胃肠外科 陶庆松近日,我院普外科为一例距肛门3cm的直肠癌患者进行了腹腔镜下超低位经括约肌间切除(ISR)保留肛门手术。患者快速康复,术后一周顺利出院。该手术切除直肠肛管的内括约肌,保留直肠外括约肌和周围组织,主要用于低位没有浸润出肛门内括约肌的直肠癌、低度恶性直肠肿瘤和直肠良性肿瘤的保肛治疗。55岁女性,“间断便血一月余”入院。盆腔磁共振、肠镜提示距离肛门3cm肿瘤,约2cm大小,未突破浆膜。肿瘤下缘距肛缘小于5cm的超低位直肠癌的治疗,一直以腹会阴联合切除术(Mile’s)为经典手术,但是Mile’s术最大的弊端是挖除了肛门、腹部做了永久性结肠造口,给患者带来了极大痛苦。ISR手术不仅为患者完整切除了肿瘤、又最大程度避免了副损伤、保住了肛门,实现了根治及功能保留的双赢。出院时家属万分感谢!近些年来经括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)治疗超低位直肠癌进行保肛手术,能够根治超低位直肠癌同时达到保留肛门的目的。这项手术的意义在于:1、直肠癌保肛手术不再取决于肿瘤距肛门多远,而是取决于肿瘤浸润深度和分期。如果术前检查未侵犯内括约肌层,距肛缘3-5cm的肿瘤多可以根治性切除并保肛。进展期直肠癌可通过术前新辅助放化疗降期后再行ISR手术。2、超低位直肠癌的ISR术不等同于传统的直肠癌下拉式手术,ISR术由于不仅切除直肠癌还一并切除肛门内括约肌,这样保证肿瘤下切缘足够的同时,可一直切到肛缘水平,只要肿瘤不侵犯过直肠浆肌层外,无论位置如何低,都可以成功切除肿瘤并保留肛门。3、腹腔镜或者机器人下操作,由于可深入盆底,腔镜具有放大效果,手术视野更清晰、层次更清楚,有利于肿瘤精准切除的同时保护神经和括约肌。
转载 《网易新闻》https://c.m.163.com/news/a/EM00LNKH05349CSH.html?spss=newsapp&spsw=3&spssid=a733cd3310ee776
今年2月,35岁的张昊(化名)差点遭遇现实版的“死神来了”,他在安徽某煤矿井下弯腰干活的时候,突然7根钢筋“从天而降”,他的肺部、胃、肾、肠道、脾脏等脏器全部被戳穿,情况十分凶险。经过东南大学附属中大医院多学科历时5个月的合力救治,经历数次手术,张昊终于被医生们从死亡线上抢救了回来。昨天,当现代快报记者来到病房看到张昊时,他几秒钟就能从床上爬起来了。 通讯员 崔玉艳 程守勤 现代快报记者 安莹 横祸 干活时,7根钢筋“从天而降” 张昊是安徽某煤矿的工人。在工地上,他和妻子被称为“金童玉女”,他本人高大帅气,老婆也十分漂亮,他们还有一个6岁的儿子。张昊每天上工嘴里都哼着小曲。 不幸突然降临,今年2月6日下午两点多,张昊在井下工作时,不知从哪里掉下来一块螺旋钢筋,张昊并没有注意到这个“飞来异物”,依旧弯着腰干活。谁知道就是那么巧,这块螺旋钢筋正好戳进张昊的身体里。“想一想看,7根小拇指粗的钢筋直接戳穿他整个身体,就像是万箭穿心。”昨天,中大医院的医生们跟记者介绍时都有点头皮发麻。 当场张昊就不能动了,血流不停,昏迷过去,他被工友紧急送到安徽当地医院进行抢救。 急救 多个器官被戳穿,消防切割钢筋 安徽当地医院检查发现,螺旋钢筋从患者背部刺入,立即散落成7根钢筋穿透体内,根根钢筋都足以致命。当务之急是先拔出钢筋,插入张昊身体的钢筋有好几米长。 消防队员先切割钢筋,顿时病房里火星四溅。消防队员拿老虎钳固定钢条,医护人员不停地往钢筋上浇盐水,降低切割的温度。最后钢筋只留下一点点露在外面。 切割完后,医院给张昊拍了CT,弄清楚这7根钢筋的位置,肺部、胃、肾、肠道、脾脏等5个脏器及膈肌受到严重损伤。医生选择一根根拔钢筋,根据CT片子,按照插入时的轨迹再拔出来,如果有大出血,就一个口子一个口子来堵。还好当时并没有发生大出血。钢筋拔出之后,急诊当即施行脾切除、肾肺胃修补、结肠部分切除及造瘘、胸腹部异物取出等手术。 转院 身上留下7个孔 感染严重生命垂危 急诊手术后,张昊的身上留下了7个孔,看上去十分触目惊心。随之而来的是严重的感染。“当时我都闻到老公身上有臭味了,再这么发展下去就是死路一条,无论如何要转到更好的医院。”张昊妻子李女士告诉记者。 李女士说,虽然医生告知转院也有很大风险,三四个小时的车程也可能会死在路上,即使转到南京大医院,希望也很渺茫。但是她当时就觉得老公还那么年轻,儿子才6岁,不能没有爸爸,就想老公能活下来就行,即使只有一丝希望,也要搏一搏。” 中大医院普外科主任嵇振岭教授指出,术后腹腔感染严重,患者一直处于休克状态,如果再不立即抢救,随时会有生命危险。该院普外科郑国灿副主任医师、重症医学科郭凤梅副主任医师火速赶往当地医院会诊,于2月14日在医护人员保驾护航下,将患者转入中大医院进一步抢救。 闯关 经5个月的抢救 终于转危为安 中大医院普外科、重症医学科、胸外科、泌尿外科、麻醉科等多科联合会诊协助治疗,制订最佳治疗方案。张昊入院时已濒临死亡,前后出血量高达3000多毫升,高烧40度,昏迷不醒。 “在ICU的一个月经历无数次心惊肉跳,医生多次下发病危通知书,当时都已经做好最坏打算,家里人连墓地、寿衣都准备好了。” 张昊的妻子李女士说。 经过多科专家历时5个月的日夜抢救、治疗,张昊闯过感染休克关、出血关、呼吸关、营养关等多个关口,终于转危为安。进入7月后,张昊可以下床走动,吹气球锻炼肺部,爬楼梯、散步锻炼。 张昊转入普外科后,病情得到控制,可仍有一系列问题,如胃瘘、胰瘘、腹腔感染,医生积极给予抗感染、胃肠减压、肠内营养、补液、营养支持、保肝等治疗。 如今张昊的身体有了明显好转,只是瘦成了“纸片”。1.8米的大个子,体重只有110斤,比出事之前少了40斤。普外科副主任医师陶庆松说,张昊的身体已经基本痊愈,不久就可以康复出院了。 “3月初,眼珠子能动一动,但还不能开口说话。到3月中旬的时候,他的嘴里能发出‘嗯嗯’的声音,可以和我们交流了。”李女士说,“当时他开口说话的时候,我都激动得哭了。非常感谢中大医院的医护人员,如果不是他们,我丈夫不可能活下来。”
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继发性甲状旁腺功能亢进症( secondary hyperparathyroidism,SHPT) 是慢性肾功能衰竭(CKD)患者最常见的并发症之一,也是严重影响CKD患者生活质量的主要因素之一。SHPT多见于肾小球滤过率( GFR)<80ml /( min·1. 73m2 ) 3个月以上的患者,此时机体内的钙、磷及活性维生素D 的代谢发生紊乱,SHPT 是机体对以上物质代谢紊乱后机体产生的适应性反应。PTH 是一个大分子物质,其主要生理功能包括: ①促进小肠对钙、磷的吸收; ②促进肾脏远曲小管对钙的重吸收,抑制近端小管对磷的重吸收,促进磷的排出; ③促进骨溶解释放钙、磷入血。CKD患者由于肾功能不全、长期透析,导致低钙血症、高磷血症以及活性维生素D3的缺乏,综合以上多方面因素,通过复杂的反馈、负反馈机制,引起甲状旁腺激素分泌增加、甲状旁腺腺体增生。PTH这类大分子物质滞留于CKD患者体内,导致了严重的并发症,包括骨质疏松、骨痛、骨畸形, 易出现病理性骨折, X线片可见骨纤维性囊性变及颅骨毛玻璃样变; 进行性加重的皮肤瘙痒; 骨外组织钙化,以心血管受累最常见, 常有心脏瓣膜钙化, 瓣膜狭窄或关闭不全; ④高PTH、高AKP血症;⑤血压增高、食欲下降、睡眠不佳、主观感觉不适等。其中,心血管钙化是增加患者死亡率的主要因素。SHPT现有的治疗包括手术治疗及非手术治疗。NKF-K/DOQI指南制定的关于慢性肾功能衰竭引起的SHPT靶目标值为血PTH (150~300 pg/ml), 血钙(8.4 ~9.5mg/dl), 血磷(3.5~5.5 mg/dl), 钙磷沉积(<55 mg2 /dl)A。1、非手术治疗1.1 透析透析是终末期肾脏病延长患者生命、提高生活质量最普遍手段,可有效清除体内代谢产物,调节血循环电解质酸碱平衡,其中以血透应用最为普遍。但透析存在一定的不足,由于磷存在于细胞内,透析无法有效的排除磷,也不能改善低钙状态,甚至在超滤过程中造成钙的丢失。另外,透析也不恩那个抑制甲状旁腺细胞增生、肥大,也不能增加PTH的排泄。所以透析在SHPT的治疗中仅为维持患者生命的功能,无法阻止SHPT的进展,甚至经历透析时间越长,血PTH含量越高。但血液灌流联合血液透析和血液透析滤过能有效地清除PTH, 两者清除率比较无显著性差异,而血液透析则不能。C1.2 纠正高磷血症(1)使用磷结合剂可将血磷控制在相对正常的水平,磷结合剂有多种类型,不同类型的磷结合剂。20 世纪60 年代起,含铝结合剂是最常使用的磷结合剂,可有效降低血磷,但因因发现铝对骨和中枢神经有毒性后目前不再使用。KDIGO 建议CKD3-5 期患者避免长期使用含铝磷结合剂,仅用于重症高磷血症患者,然后尽快改用其他制剂。含钙磷结合剂是目前相对理想的磷结合剂,其中碳酸钙和醋酸钙是常用的磷结合剂,它们均可有效降低血磷、直接抑制PTH 分泌。但近年来人们认识到含钙磷结合剂存在高钙血症、低动力性骨病、血管钙化等风险,尤以与维生素D合用时风险更大。故新型的不含铝钙的磷结合剂已有研发,如盐酸思维拉姆( sevelamer hydrochloride)、碳酸思维拉姆(sevelamer carbonate)、碳酸镧( lanthanum carbonate)等。但因含钙磷结合剂降磷效果明显、价格低廉以及新型磷结合剂未全面上市等原因,临床上含钙磷结合剂仍是广泛应用。对于持续或复发性高钙血症的患者,应减量或停用含钙的药物或维生素D类似物。1.3 补充钙剂和活性维生素D3补充适量的钙剂可有效减少血P3+,又不易引起高Ca2+血症, 还避免了因血Ca2+降低而导致PTH 分泌增加。活性维生素D3是促进肠道钙吸收的关键因素,因其可以有效地控制甲状旁腺增生、抑制PTH 的合成及释放,所以活性维生素D3(钙三醇,即骨化三醇)是SHPT治疗的一线方案。其治疗方法包括小剂量口服、大剂量静脉给药或口服冲击治疗。但长期使用钙三醇可导致高钙血症、异位组织钙化或脂代谢异常等副作用,现已研发有新型的维生素D类似物,如美国研发的VitD2衍生物,pariealeitol及doxerealciferol,日本投入临床使用的是VitD3衍生物22-oxacalcitfiol等。1.4 钙受体激动剂钙受体激动剂是甲状旁腺细胞钙受体(CaR)的变构刺激剂,可提高CaR对Ca2+的敏感性,降低该受体的活化域值,抑制PTH 分泌,迅速降低血清PTH 水平。第一代钙受体激动剂是NPSR 568,服用NPSR 568后1~2小时后血PTH 水平可显著下降,并呈剂量依赖关系,血钙水平也明显下降,透析对疗效无影响。第二代钙受体激动剂是Cinacalcet HCl,Cinacalcet在降低PTH水平的同时还可降低血钙、血磷及钙磷乘积。2、手术治疗2.1 甲状旁腺局部注射无水酒精或钙三醇1985年, Solbiati 等人首先报道了经皮乙醇注射治疗(percutaneous ethanol injection therapy,PEIT)血透患者SHPT。其方法相对简单,无需全麻,在彩色多普勒超声引导下,用21G 穿刺用无水酒精注射针穿刺至腺体中央,缓慢注射无水酒精,警惕无水酒精溢出腺体。但PEIT存在一定的复发率和外渗风险。国外报道,PEIT1年复发率为50%以上。为避免乙醇外渗损伤神经及甲状腺组织,现有报道,将维生素D3衍生物注射到较小、多个或双侧的甲状旁腺组织中,以缓解SHPT症状。但尽管有一定的技术突破,采用PEIT无法完全清楚甲状旁腺组织,罗洋B等人的研究表明有70%的腺体经过治疗后有一定的残留,虽然有部分可以通过内科治疗得到控制,但部分仍需手术治疗切除甲状旁腺。2.2 手术切除甲状旁腺(parathyroidectomies,PTXs)2.2.1 手术适应症 PTXs的手术适应症有:慢性肾功能不全 3-5期;有严重的SHPT症状;非手术治疗无效者。严重的SHPT症状包括:低钙血症、严重的高磷血症、影像学或组织学证实的严重骨病、PTH>800pg/ml、血管或软组织钙化、严重的皮肤瘙痒、严重的骨痛、严重的肌痛、甲状旁腺单个直径>10mm或结节性甲状旁腺。但这并不是大样本的前瞻性临床试验所得出的结论,还需深入研究。2.2.2 手术方式的选择 PTXs的手术方式有 甲状旁腺次全切除术(切除3.5个腺体);甲状旁腺全切+自体移植术;仅甲状旁腺全切术。有研究表明,胸腺是最常见的异位甲状旁腺及甲状旁腺细胞存在处,故施行甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切+自体移植术的患者推荐常规切除胸腺,以预防术后持续的甲旁亢。肾脏疾病预后质量倡议推荐甲状旁腺全切+自体移植术为标准术式,而甲状旁腺次全切除术由于术后的高复发率,通常不予采用。2.2.3 术前准备除手术常规检查外,应行颈部B超、甲状旁腺ECT检查、颈部MRI其中一种以确诊甲状旁腺肿大并明确甲状旁腺增生位置。如患者为高龄或心肺功能差,应术前行肺功能及超声心动图检查,以了解患者的心肺功能。肾衰透析患者应在手术前一天行无肝素血透或腹透,以降低患者血钾水平,减少术中并发症的发生。2.2.4 手术方法(以甲状旁腺全切+自体移植术为例)患者常规消毒颈部及移植手臂,一般选择无动静脉瘘侧为移植手臂。铺巾后,取颈前胸骨上窝两横指处弧形切口,逐层切开,注意避免伤及颈前静脉,切开甲状腺前层被摸,暴露甲状腺,仔细并按顺序探查甲状旁腺,增生甲状旁腺多呈暗蓝色或天蓝色,正常甲状旁腺多为黄色脂肪样。依次切除4-5个甲状旁腺,避免伤及甲状腺及喉返神经。切除组织置于无菌冰生理盐水中保持,取部分分别送冰冻切片病理检查。切除后10min取动脉血送检PTH,证实PTH明显下降以及送检组织均为甲状旁腺后,置入引流管一根,确保术野无活动性出血后,进行颈部伤口多层缝合,多用皮内缝合。 Onta 等D 根据实验结果认为弥漫性增生更适合于肾性甲状旁腺功能亢进症的自体移植, 结节型的中心部位细胞增殖活性较低, 也可以选择结节中心部位作为移植组织, 这样可以减少术后复发。故取弥漫型增生或结节型增生腺体的中心部位100~200 mg甲状旁腺,切成1*1*1mm大小的碎粒共30粒,种植在患者无动静脉瘘前臂的肌肉床内,局部用不可吸收丝线缝合,为以后再切除作标记。2.2.5 主要手术并发症术后低钙血症甚至骨饥饿综合症骨饥饿综合征的特点为严重的低血钙及强直性抽搐, 应严密监测血钙浓度并及时补充钙, 使血钙水平维持在1.7 mmol/ L以上, 尤其是在术后7 d 以内。但术后初期的血钙浓度也不宜过高, 高钙的反馈调节作用不利于种植腺体的成活。术后复发甲状旁腺次全切除术很难做到准确的个体化的最适腺体保留度,故其术后复发率高达26% ~ 30%,且再次手术难度大。故现多采用甲状旁腺全切+自体移植术,该手术术后5年复发率是5.4%,而仅1%的患者需要重新手术取出移植的甲状旁腺。术后移植物功能的测定Tomonag a 等E采用分别测定双上肢近心端静脉血中的PTH, 若移植侧与非移植侧PTH 的比值大于1.5, 则说明移植腺体有功能。还可通过MIBI 显像了解前臂移植腺体的功能。2.2.6 术中检测甲状旁腺激素水平无论是何种术式,甲状旁腺组织与正常组织通过形态学难以区别, 通过肉眼无法排除异位甲状旁腺的存在,缺乏明确的治愈标准。术中检测甲状旁腺激素水平,可反映甲状旁腺功能变化,以确定切除甲状旁腺的适度。PTH半衰期短(3-5min),切除甲状旁腺10min后,PTH值降低≧50%,则表明达到治愈水平,成功率达95%以上。A K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney diseaseB 经皮乙醇注射治疗血液透析继发甲状旁腺机能亢进症远期预后研究C 王成, 娄探奇, 唐骅, 等. 常用血液净化方法对维持性血液透析患者血清甲状旁腺素的清除效果[ J] . 中华急诊医学杂志,2005, 14( 1 ) : 61- 63D Oht a K, Manabe T, Katagiri M, et al. Expression of proliferating cell nuclear antigens in parathyroid glands of renal hyperparathyroidism[J] . World J surg, 1994, 18( 4) : 625.E T ominaga Y, S ato K, Namano M, et al. Surgical t reatment of renal hyperparathyroidism [ J ] . Asia J S urg, 1994, 17:121.
摘要 目的:探讨在局部麻醉下应用前入路改良Kugel施行腹股沟疝无张力修补术的可行性及优越性。方法:回顾性分析并随访我院近2年来在局部麻醉下施行的改良Kugel的无张力腹股沟疝修补术22例(25侧/次),对患者手术前合并症、手术时间、手术方式、术后镇痛药应用、术后并发症、术后住院天数以及平均总住院费用进行综合分析。结果:本组患者手术过程顺利,麻醉效果好,术后疼痛耐受好,术后不需镇痛药物应用,术后并发症少,平均手术时间55 min(35 min~110 min),术后住院天数3~8天,术后随访无疼痛发生。结论:局部麻醉下应用改良Kugel实施微创腹股沟疝无张力修补术是可行的,该方式具有简便、安全、快捷、患者耐受性好、并发症少、费用低廉、术后恢复快、学习曲线短等优点,尤其适合于合并多种慢性疾病的老年患者,值得推荐。 关键词: 疝; 腹股沟;局部麻醉 自从无张力修补术广泛应用以来,疝的复发率已经明显降低,外科医师以及患者不再把复发率作为评价疝手术的成功与否的唯一标准,而更重视微创、并发症少、术后恢复快、费用低廉等因素。我院近年来开展的局麻下应用改良Kugel 进行的腹股沟疝无张力修补术能够满足上述要求,并且与经典Kugel手术相比,简单易学,现报道如下。 临床资料 1.1一般资料 我院近两年来(2005年4月至2007年1月)共应用改良Kugel手术方式进行腹股沟疝无张力修补术71例,其中在局部麻醉下进行22(25/次)例。在此22例中,男性20例,女性2例,年龄36岁~80岁例,中位数66岁。在局麻下进行的均为原发疝,其中单侧疝 19例,双侧疝3例,斜疝22例/侧,直疝3例/侧。按照Gilbert 分型[1],其中:II型 4例,Ⅲ型11 例,Ⅳ型3例,V型4例。 1.2患者合并症 在此22例患者中,患者合并前列腺增生者5例,高血压9例,冠心病3例,房颤1例,偏瘫1例,呼吸系统疾病,包括慢性阻塞性肺疾病(COPD) 5例,糖尿病3例,肝硬化2例,其中同时患有两种或两种以上合并症者7例。 1.2 补片材料 采用美国巴德公司生产的带有弹性记忆环的双层聚丙烯补片Modified Kugel Hernia Patch(10.2 cm)作为修补材料。 1.3 术前准备 常规进行血常规和血液生化检查。服用华法令的患者要求术前停药5天,服用阿司匹林需要术前停药7天。糖尿病人要求继续原来的治疗方案,所有患者的术前2小时可以适量进食和饮水。有心脏病史或者年龄大于70岁的患者进行心电监测。术前未常规使用预防性抗生素。 1.4麻醉方法 术前常规应用派替啶50mg,异丙嗪12.5 mg,肌注或静推。局部神经阻滞麻醉方法如下:使用1%利多卡因。如无心血管疾病或其他禁忌证,在0.1%利多卡因中加入终浓度约1:200, 000的肾上腺素。沿切口方向先皮下后皮内注射10~15ml,在腹外斜肌腱膜下浸润注射4ml,切开腹外斜肌腱膜后,在髂腹下神经、髂腹股沟神经旁最上端分别注射1ml,于内环的内侧腹横筋膜与腹膜之间注射5ml,麻醉完毕。 1.5手术方式 从内环体表投影斜行向耻骨结节方向作一斜形切口,长约4-5厘米,顺纤维方向打开腹外斜肌腱膜,深面分离腹外斜肌腱膜,保护髂腹下神经和髂腹股沟神经,根据疝囊大小,小疝囊无需打开外环,即可显露内环及其周围腹横筋膜。找到疝囊后不必常规打开疝囊。小疝囊无需横断,大的疝囊横断后以可吸收缝线缝合关闭,可不作高位结扎。疝囊作高位游离至疝囊颈部,无论是腹股沟斜疝还是腹股沟直疝都要沿疝囊切开腹横筋膜一圈,露出腹膜外脂肪层,创建足够大的腹膜前间隙,内至结节,外侧至髂血管,下方超过耻骨梳韧带。将Kugel补片经内环口放入已分开的腹膜前间隙,展平,将补片定位带与腹横筋膜及腹股沟韧带缝合固定2针。 1.6 术后处理 手术后静脉使用广谱抗生素(如二代头孢菌素头孢替安,1g, 2/日,静脉应用)一到两天。术后正常饮食、术后6 小时即可下床活动。如无并发症术后 3、4 天可以出院,一周后可以拆线。拆线后可恢复正常日常活动及工作。 结 果 所有患者均痊愈,随访2个月至2.5年无复发。平均手术时间为55 min(35 min~110 min),术后并发症少,尿潴留1例 (为前列腺肥大患者),短期留置导尿后恢复正常。阴囊肿胀积液1例,经穿刺吸液治愈;无切口并发症发生。患者术后均不需要应用止痛药。患者在出院时疼痛均已经消失,无明显的异物感,经随访无慢性疼痛及神经痛发生。 讨 论 经腹膜前间隙后入路进行腹股沟疝修补的Kugel手术,由于其符合Pascal 静水压原理[2],因而更符合疝修补的原则。自从法国Fruchaud医师提出了“肌耻骨孔”(Myopectineal orifice)的概念后,对腹股沟区解剖的认识更为深刻,肌耻骨孔的内侧界为腹直肌外缘,上界为横行的腱膜弓和腹横肌,外侧界为腰大肌,下界是耻骨。 Kugel补片利用了这一解剖特点,将其置入腹横筋膜深面的腹膜前间隙内,封闭整个肌耻骨孔,覆盖了腹股沟区的所有可能发生缺损的部位,因此不仅仅适用于腹股沟疝,而且也适用于股疝。并且还具有如下的优点[3]:①避免了对精索的损伤,从而避免了相关的并发症的发生,如睾丸炎、睾丸萎缩。② 避免了神经组织结构的损伤,避免了神经痛的发生。同样,该手术采用的是前入路,与经典的Kugel手术不同,简化了操作步骤,易于学习,根据我们的经验,在有其他疝修补技术的基础上,进行4-5例手术后即可掌握该项技术。学习曲线很短。 该手术的关键步骤是创建足够大的腹膜前间隙,并且选用足够大的补片。笔者的经验是,充分显露疝囊颈,以见到腹膜外脂肪为度,将该处的腹横筋膜游离开来,将疝囊颈部与腹横筋膜的粘连彻底离断,回纳疝囊后,可以显露腹壁下血管,并将其提起向内侧牵引,进入腹膜前间隙,以手指或纱布填塞创建足够大的间隙。其他作者报道,在应用改良Kugel 法进行类似手术时,采用的是全身麻醉或硬膜外麻醉,认为局部麻醉情况下患者不够耐受,手术难度大[4]。我们认为局部麻醉在年轻的患者中可能会比较敏感,但是术前采用派替啶异丙嗪辅助用药后,患者可以很好的耐受,无明显不适反应。 我们的临床研究表明,局麻下改良Kugel进行腹膜前无张力疝修补手术具有微创、无痛、并发症少、价格低廉等优点。
腹股沟疝是外科常见疾病,由于成人腹股沟疝只有手术治疗才能痊愈,其它的治疗方式均不科学不可信,因而腹股沟疝手术,已经成为外科常见的手术操作。但是,并发症并不罕见,复发、疼痛、感染等,在中小医院时有发生,对患者造成痛苦。腹股沟疝在初始发生时,仅有轻度不适,以后肿块逐渐增大,甚至可进入阴囊。成人腹股沟疝一旦出现是不可能自己愈合的,也没有任何有效药物,保守治疗只能使病情加重、延迟愈合,唯一能够治好的方法就是手术。而手术有多种方法选择,必须了解各种方法的利弊,才有利于科学合理的选择,达到对患者最佳的治疗效果。一.不用补片的非无张力修补手术(即传统的手术):将有距离的组织强行拉合在一起,存在较高的张力,因此复发率在15%左右;此外发生术后疼痛、影响日常生活的也不在少数。近年来已经被无张力补片修补术所取代,在成人,这种方法较少使用。二.无张力疝修补术:最大优点是复发率低,复发率已降低到1%以下,在有经验的医生手中,甚至更低。这种方法疼痛小,一般只需住院2-5天,甚至更短,或者当日出院,叫做日间手术。而且术后能很快恢复正常生活。实践证明,效果都很好。 三.目前的无张力修补术有多种选择方法: (1)平片无张力修补法(Lichtenstein手术):Lichtenstein手术是将补片与腹股沟管壁缝合,精索经补片间隙引出。是腹股沟疝气手术经典的术式之一。 (2)疝环充填式无张力修补法(Gilbert, mesh plug & patch):该手术是将网塞充填(mesh plug)和Lichtenstein手术结合在一起,也是近年来发展最为迅速的术式。 (3)普理灵三合-无张力疝修补法(PHS):采用一体化的补片修补方式,有少数医院行此种手术。 (4)腹膜前间隙无张力疝修补法(Kugel):补片(Kugel 补片)置于腹膜前间隙修补耻骨肌孔,是全腹股沟修补概念。补片的位置类似于腹腔镜手术中补片的位置,因而效果良好。四. 腹腔镜微创疝修补术: 近几年来,随着腹腔镜手术应用的日益广泛,腹腔镜下的疝无张力修补手术也在一些三级医院得到开展。腹腔镜手术通常属于微创治疗范畴,因此也得到了一些病家青睐,与开放手术的区别在于,两者的区别是操作的途径不同:开放手术是通过腹股沟区域一个约5-6cm的切口完成操作,而腹腔镜手术是通过打三个 0.5-1cm的小孔放置镜头和器械完成全部操作。前者需切开腹股沟区域的腹壁,对腹壁和精索的创伤较大,局部神经损伤的可能较大;而后者对腹壁和精索的创伤较小,因此患者术后的恢复通常较快,此外神经损伤的可能较小。腹腔镜的手术完全是在直视下完成解剖分离和补片放置的,这一点比一些腹膜前放置补片的开放手术更精确。腹腔镜疝修补术的优势在于:腹腔镜非常适用于双侧疝和复发疝,这是为什么呢? 腹腔镜打的三个小洞是能够同时完成两侧手术的,而开放手术通常只能是左面、右面各一个刀口,显然创伤更大。复发疝患者已经有过一次或者多次手术史,腹壁的解剖会有一定程度的改变、破坏,通过腹腔镜从里面看和操作的确比从外面解剖进去的开放手术更直接和方便。同时腹腔镜手术还能探查对侧,及时发现无临床表现的对侧隐匿疝,这是单侧的开放手术做不到的。因而,对于有丰富腹腔镜手术经验的医生可进一步使复发率降至0.1%或者更低。由于伤口较小,手术后疼痛轻,不适反应小,恢复快,伤口感染的机会少,术后第二天就可回家进行日常生活,术后1到2周可以恢复工作。 既然腹腔镜有那么多好处,是不是所有病人都需要和适合用腹腔镜做疝修补手术呢?也并不是这样,由于需要全麻,对老年人尤其是那些原本就有较严重心肺疾病患者并不适合,同时,腹腔镜的另外一个缺点是费用高。因而对于需要节省治疗费用者是个负担。 理性选择术式: 疝气手术并为理想术式,取决于每个患者的自身情况及医生、医院的条件。开放术式和腔镜术式都是目前国际认可的治疗手段,开放术式简单快捷,局部麻醉扩大了手术适应症,是比较经济实惠的选择。腔镜术式属于微创手术,没有大的切口,创伤小,全麻使患者不会有术中的不适感,术后疼痛轻、复工时间缩短,但是费用较高。
腹腔镜腹股沟疝修补术可归纳为6种方法:内环口关闭术:相当于开放式手术中疝囊的高位结扎,因未对腹股沟管后壁进行修补,仅适用于小儿腹股沟斜疝。植入物填塞术(Plug and Patch):将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位,且修补局限,故复发率和再发率高,目前已很少应用,建议不要用这种方法进行腹股沟疝修补。腹腔内补片植入术(Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM):在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IPOM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时,因补片容易移位,需做一定的改良:如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper's韧带固定等。为防止腹腔粘连,必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料(如Composix Mesh)或膨体聚四氟乙稀(e-PTFE)双面材料(如Dual Mesh),补片价格较贵。IPOM+内环口成形术:在IPOM的基础上加行内环口成形术,即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口,相当于开放式Marcy术。该方法操作难度高,目前应用很少。经腹腹膜前补片植入术(Transabdominal Preperitoneal, TAPP):在腹腔内打开腹膜,解剖腹膜前间隙,将补片与Cooper's韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合,再关闭腹膜。原则等同于 Rives、 Stoppa在八十年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。全腹膜外补片植入术(Totally Extraperitoneal, TEP):直接进入腹膜前间隙而无需进腹,相当于开放式Kugel手术。钉合方法与TAPP相同, TAPP和TEP是将补片与牢固的结构组织固定,同时覆盖了斜疝内口、直疝三角和股环口,术式合理,是目前最主要的2种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法。当今这两种腹腔镜腹股沟疝微创治疗的方法并未明显的优劣之分,具体取决于外科医师的掌握程度,我们目前主要采用TAPP方法,收到良好的治疗效果,患者术后恢复较快,疼痛轻。
关于疝气治疗的几个问题:什么是疝气? 在医学上,疝气定义为:即人体组织或器官一部分离开了原来的部位,通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位。疝气发生的原因即是:腹壁存在薄弱或者缺损。疝气(腹股沟疝)的正确治疗方法是什么? 因此,疝气正确的治疗方法只有一个:修补疝气缺口。 而患者常用的其他疝气治疗方法,则存在诸多弊端:比如药物治疗、疝气带疗法、注射疗法等,无法根治疝气,并且还可能造成严重的并发症。而随着时间的推迟,疝气会越来越大,造成更为严重的后果,并给以后的修补术造成困难。 小孩和成人的手术方法不同。 1.小孩:把突出的肠子推回去,然后在腹壁疝气开口处,将这个异常的开口结扎封闭起来,这个手术被称为疝囊高位结扎。 2.成人:成人疝气手术方式可以归纳为三大类: 1.传统的疝气手术方法:把破损组织的边缘直接缝合,由于在缝合处存在张力,手术后的疼痛较重,复发率在10-15%左右,这类手术目前比较适合腹壁缺损较小的年轻患者。 2.无张力疝修补术:用一块与人体组织相容性很好的带网孔的补片覆盖疝缺损(通常应用聚丙烯材料)。该方法因其无张力,复发率低、疼痛轻、并发症少、术后恢复快、费用低等优点,是目前治疗疝气的金标准。 3.微创腹腔镜疝气手术方法:与腹腔镜胆囊切除术类似,借助摄象机把一张补片放入病人腹腔或者腹膜前间隙,具有疼痛轻微、术后恢复快、美容效果好、复发率低的优点。尤其使用于双侧疝及复发疝。如何进行选择治疗方法? 不同的疝气手术修补方式适合于不同的人群,不能笼统地说一种手术方式适合于所有疝患者。小儿最适合传统的手术,成年患者则适合用修补材料做无张力手术,就复发率和病人术后的生活质量而言,用修补材料做无张力疝气手术优于简单把组织缝合起来的传统疝气手术。如何选择麻醉方式? 疝修补手术可以在全麻、硬膜外或者腰麻(半身麻醉)和局麻(局部麻醉)下进行。局麻的优势表现为很短的恢复时间和术中可以对手术修补的效果当场进行验证等方面。另外,局麻可以避免全麻所可能导致的呼吸系统和免疫系统功能的破坏,对老年病人和体弱病人特别重要。疝气手术以后疝会不会复发? 疝气手术后的复发率因不同方法及医生技术熟练程度而异: 传统疝气手术方法。把组织缝合在一起产生张力,张力沿缝合的边缘撕裂组织而易导致疝复发。据统计,传统手术的复发率在 10-15% 。 腹腔镜疝气手术方法与无张力疝修补术:根据医生的经验和技术水平,手术后疝的复发率在 1-2% 左右。如何避免疝气的复发? 首先应该选择最好的疝气手术方式,目前无张力修补术是复发率最低的手术方式,复发率在 1-2% 左右。 其次应该选择技术熟练的疝专家进行手术,熟练的疝气治疗专家所做的无张力修补手术复发率低于0.1%。腹腔镜疝手术的优点有那些?腹腔镜腹股沟疝修补术的优势: 随着腹腔镜技术的发展,近两年应用腹腔镜技术诊断治疗疝气,显示了创伤小、诊断明确、修补彻底和恢复快的优点,是现代疝气治疗的最佳选择之一。 1、腹腔镜全面地查看病情,能够及时发现平时因没有发作而被遗漏的对侧隐匿性疝气,这样一次手术就能同时解决双侧疝气,避免了传统手术方法第一次术后1~2年因对侧疝气再次开刀的痛苦。 2、先进的疝修补技术优势具有能同时双侧疝修补、发现对侧隐匿疝、恢复更快及没有局部手术瘢痕等优势。 3、术后无明显疤痕,安全美观,不破坏正常腹股沟管解剖及不留切口瘢痕。 4、微创手术过程、安全、恢复迅速:术后次日就可以恢复正常运动,2-3天左右患者即可出院。